X Congreso Internacional de Hepatología
Bogotá (IFARMA).- Los pasados 7, 8 y 9 de marzo se llevó a cabo en esta ciudad la décima edición del Congreso Internacional de Hepatología, organizado por la Asociación Colombiana de Hepatología.
En este encuentro, uno de los temas centrales estuvo enfocado en las hepatitis virales y entre ellas, como era de esperarse, la hepatitis C tuvo un papel protagónico.
Se estima que hay en el mundo 71 millones de personas con infección crónica por el virus de la hepatitis C, de estas cada año mueren cerca de 399 000 por causas relacionadas con la infección, sobre todo por cirrosis y carcinoma hepatocelular. América Latina no es la excepción, Brasil, México y Colombia representan más del 50% de los casos de hepatitis C en la región, menos del 15% de ellos son diagnosticados y un porcentaje aún más bajo tratados.
A pesar del compromiso de erradicación a 2030, los esfuerzos por encontrar a las personas que viven con el virus de la hepatitis C pero que aún no lo saben, son escasos. Hace unos años, el tratamiento estándar con interferón y ribavirina, además de su baja efectividad, conllevaba la aparición de efectos adversos graves, que se traducían en altas tasas de abandono de la terapia.
En la actualidad el tratamiento con antivirales de acción directa ofrece una tasa de curación mayor al 95%, sin embargo, y esta es una de las reflexiones más profundas del congreso, contar con un tratamiento altamente eficaz no es suficiente, de nada sirve si no se incrementan los esfuerzos por diagnosticar y tratar.
La situación en Colombia
En Colombia se han dado pasos importantes con relación a la definición de las poblaciones que deben ser objeto de tamizaje, como señalaba la representante del Ministerio de Salud y Protección Social en su intervención, el país esta implementando las rutas de atención para grupos específicos. Ya es mandatorio que las personas mayores de 50 años reciban la prueba, también los usuarios de sustancias psicoactivas y las personas que viven con el virus del VIH. No obstante los esfuerzos del Ministerio, hay poblaciones que aunque las guías internacionales recomiendan tamizar, en el país las hemos dejado por fuera, me refiero específicamente a las mujeres en estado de gestación, las personas privadas de la libertad y aquellos que inician con la terapia Pre-Exposición en VIH.
También es necesario mencionar que al abordar las recomendaciones para la erradicación de las hepatitis a 2030, Colombia se enfocó en las personas transfundidas y trasplantados antes de 1996, población en la cual la prevalencia está alrededor de 0,6 de acuerdo con un estudio desarrollado en el departamento de Cundinamarca y presentado en modalidad de poster. Sin embargo, durante el congreso hubo un llamado a centrar los esfuerzos en personas que se inyectan drogas (PID), vulnerables en tanto son objeto de un alto grado de estigma y discriminación, y que representan la población en más alto riesgo de estar infectados con el virus.
A nivel mundial se estima que cerca del 50% de los PID son portadores del virus de la hepatitis C, situación que no es ajena en Colombia, pues como señalaba el Ministerio de Salud, en ciudades como Pereira hay cifras según las cuales 45% de estas personas que se han sometido a pruebas de tamizaje, han resultado reactivas.
Las barreras en acceso al diagnóstico parecen predecir que Latinoamérica está lejos de alcanzar las metas a 2030. Por esta razón, a nivel mundial se están promoviendo esfuerzos de microeliminación en poblaciones claves, teniendo en cuenta el siguiente contexto:
En Latinoamérica, 67% de usuarios de drogas inyectables tienen anti-VHC
Se presentan manifestaciones extrahepáticas en 74% de los pacientes con Hepatitis C.
En Latinoamérica, el 10% de los hombres que tienen sexo con hombres tienen anticuerpos anti-VHC
El10% de las personas que viven con VIH están coinfectadas con VHC
En Latinoamérica, el 12,5% de los reclusos tienen VHC
En la región, el 2% de las personas que ejercen el trabajo sexual tienen VHC
En Latinoamérica, entre 4,2% y 83,9% de los pacientes en hemodiálisis tienen VHC.
Esfuerzos de microeliminación se están llevando a cabo en diferentes países, especialmente en población privada de la libertad, en The Liver Meeting 2018 se presentaron algunas experiencias en España, Canadá y Australia, y en el congreso de hepatología se hizo mención a estudios de este tipo que están siendo llevados a cabo en Estados Unidos y Brasil. En Colombia estamos en mora de abordar esta población, así que la socialización de este tipo de estudios son claves para guiar el camino del país hacia el cumplimiento de esta meta tan importante en pro de la salud pública.
En este punto es necesario mencionar que aunque se ha discutido sobre las barreras de acceso al diagnóstico, otro de los asuntos esenciales esta relacionado con el acceso al tratamiento. Si bien no se hizo ninguna referencia a los precios de los antivirales de acción directo como una de las principales barreras que bloquean el acceso al tratamiento y la promoción amplia del diagnóstico, si fue señalada la gran dificultad que genera en nuestro contexto acceder al médico especialista.
Como es conocido, en Colombia el único profesional que puede prescribir el tratamiento para la hepatitis C es el especialista (gastroenterólogo, hepatólogo, infectólogo). Sin embargo y teniendo en cuenta que la terapia es altamente efectiva y segura, se dio la discusión dentro del congreso, en el marco de una sesión dirigida a médicos generales, acerca de la necesidad de simplificar el acceso al tratamiento, permitiendo que sea también en el primer nivel en donde el paciente reciba la prescripción.
En un escenario en donde los regímenes terapéuticos que se usan son pangenotípicos (sofosvubir+daclatasvir, sofosbuvir+ velpatasvir, entre otros) no se justifica someter a barreras innecesarias al paciente, especialmente en las zonas más apartadas, por esta razón, el abordaje a estas situaciones, seguro deberán ser tenidas en cuenta en la revisión de la vía clínica para el tratamiento de la hepatitis C crónica que, como anunciara el Ministerio de Salud en el lanzamiento de la guía de práctica clínica y ratificara en este congreso, se encuentra en proceso de actualización.
La nueva vía deberá evaluar también la forma como actualmente se dispensa el medicamento al paciente, mediante el mecanismo de entrega supervisada. Aunque cada EPS puede definir la forma de entrega del medicamento a sus afiliados, esta supervisión genera barreras adicionales.
Si bien es cierto que se debe evitar su comercio en el mercado negro al ser un medicamento de alto costo, cada asegurador debe evaluar el riesgo da cada paciente y de esta forma definir la dispensación.
Otra alternativa que puede ser interesante de considerar en las nuevas directrices tiene que ver con la aplicación del modelo ECHO en hepatitis C, existe en Colombia el recurso humano capacitado, promoviendo de esta manera el uso de la tecnología para aprovechar mejor los recursos disponibles.
Por último, pero no por ello menos importante, se discutió sobre los medicamentos disponibles para el tratamiento de la hepatitis C, señalando el gran avance que se ha obtenido en los últimos años que se traducen en la disponibilidad de medicamentos de altas tasas de curación, que en primera línea no necesitan genotipificación y que pueden utilizarse independientemente del estadio de fibrosis.
Hay mucho más por abordar. Por ejemplo, crear una terapia segura para la población pediátrica; en la actualidad los tratamientos se prescriben para mayores de 12 años, pero la certeza de seguridad se tiene especialmente en adultos.
También en el desarrollo de una terapia que pueda ser usada durante el embarazo y de esta manera atender a la madre de manera oportuna y frenar la transmisión vertical, una vacuna como en el caso de la hepatitis B y por qué no, una forma farmacéutica de liberación controlada para aquellas poblaciones de más difícil adherencia a la terapia.
Los retos son muchos, por lo tanto las acciones para hacer frente al compromiso de erradicar la hepatitis C deben ser continuas y traspasar todas las barreras que sabemos que existen pero que timidamente se abordan.
